Вопрос-ответ ДМС и медицина

К сожалению, результатом непродуманной тарифной политики (когда страховая компания демпингует, занижает свои тарифы с целью привлечь больше клиентов) или ошибочного размещения страховых резервов, может стать тот факт, что компания перестает оплачивать счета, которые ей поступают из медицинских учреждений. В результате страдают все - клиент понимает в одночасье, что его страховой полис теперь всего лишь красивая бумажка (или карточка), а остальным страховым компаниям становится сложнее привлечь такого клиента обратно на рынок страхования. Подобные неприятные вещи в свое время произошли с компаниями "Медасо" и "Ивма". Чему учит нас опыт подобных ситуаций, и что в этом случае делать?

Ну, во-первых, медицинское учреждение не сразу прекратит обслуживать Вас по полису ДМС. Иногда это может растянуться на месяц-полтора. Во-вторых, рынок услуг по добровольному медицинскому страхованию достаточно узок - и другие страховые компании могут объявить специальное предложение для клиентов страховой компании-неудачника, которое будет заключаться в предоставлении Вам скидки при заключении с ними договора страхования (то есть Вы потеряете не 100% своего страхового взноса, а быть может только 30-50%). Чтобы всего это не случилось самый простой способ работать через страхового брокера, который будет подбирать страховые компании по многим критериям, один из которых это надежность и репутации компании в деле, а не рекламных кампаниях и PR.

Мы профессионально подберем Вам нетолько медицинские учреждения, в соответствии с Вашими запросами, но и проведем тендер среди страховых компаний на обслуживание Ваших сотрудников. Более того на всем протяжении действия договора страхования мы обеспечим Вам сопроводительную поддержку (юридическую, консультационную и т.д.

В силу того, что рынок добровольного медицинского страхования в России пока недостаточно развит, т.к. убедить каждого из нас, привыкших к очередям в районных поликлиниках, что лучше заплатить деньги страховщику и прикрепиться к нормальному медицинскому учреждению, непросто. В основном все-таки физические лица, имеющие полисы ДМС, получили их по месту работы.

Для того, чтобы у нас не возникало ощущение того, что "мы платим за страховку столько-то - а неизвестно, сколько раз придем в поликлинику", некоторые страховые компании предлагают так называемые "безрисковые" схемы - то есть страховые полисы, которые ограничивают Вашу возможность лечиться той суммой, которую Вы заплатили страховщику. В случае, если Вы истратили меньше денег, чем внесли, Ваши деньги могут быть или возвращены Вам, или перейти на следующий срок. Если Вы истратили больше - то Вам предложат доплатить.

Такая услуга страхованием не является, так как Вы изначально ограничены суммой, которую передали страховщику. Суть данной схемы такова - страховщик не задумывается о том, какие ему установить тарифы, а берет с Вас, клиента, небольшую комиссию за то, что выступает посредником между Вами и поликлиникой. А Вы не опасаетесь, что, заплатив страховщику, "налечитесь" на меньшую сумму и "подарите" разницу страховщику.

На первый взгляд, замечательная схема. Однако если не дай бог с Вами что-нибудь случится, то все услуги Вам придется оплачивать из своего кармана. Так что классическая, "рисковая" схема страхования, когда в соответствии с условиями договора страховая компания не ставит формальных ограничений по сумме, которая будет перечислена в поликлинику или больницу за Ваше лечение, выглядит гораздо предпочтительнее.

Суть проблемы состоит в том, что иногда к поликлинике можно прикрепиться не через страховую компанию, а договорившись с самой поликлиникой. Возникает вопрос - а зачем мне посредник (страховая компания)?

Во-первых, Вы фактически не ограничены по сумме страхового покрытия (то есть при необходимости Вы сможете потратить на лечение в несколько раз больше денег, чем Вы заплатили за страховку). Обычно суммы страхового покрытия исчисляются десятками и сотнями тысяч долларов. А заключив договор с поликлиникой, такое возможно далеко не всегда - поликлиника Вас не страхует, а заключает договор на обслуживание. Если Вы начнете слишком рьяно "обслуживаться" по такому договору, то не исключено, что Вам предложат доплатить, или окажется, что какие-то услуги для Вас являются платными.

Во-вторых, цена прикрепления будет горазда выше (кроме случая если вы прикрепляете большое количество сотрудников, от 500 чел) чем в страховой компании, так как страховые компании выступают оптовыми покупателями медуслуг у медучреждений.

В-третьих, страховая компания следит за тем, чтобы Вам в поликлинике не назначили какую-нибудь процедуру, которая Вам не нужна или вовсе может оказаться вредной. Даже в том случае, если Вы застраховались только на поликлиническое обслуживание, в случае стационарного лечения за Вами будет наблюдать врач страховой компании.

В-четвертых, страховая компания может предложить Вам комплексный пакет услуг. Некоторые услуги, например, вызов "скорой" за пределы МКАД, не имеют аналогов среди "платной" медицины.

В-пятых, в случае возникновения каких-либо проблем во взаимоотношениях Вас как пациента и поликлиники, все проблемы будет решать страховая компания.

У всех полисов добровольного медицинского страхования, продающихся в России, есть одна общая особенность - они не защищают Вас от так называемых "болезней, ведущих к гибели", трудноизлечимых болезней и многого другого. Приведем примерный список того, что может "не попасть под критерии страхового события":

• заболевания, связанные с врожденной патологией;
• ведение беременности и родов, введение, удаление ВМС, миниаборты;
• дерматовенерологические заболевания, заболевания, передающиеся половым путем;
• острая, хроническая лучевая болезнь;
• выявление онкологических заболеваний, в том числе заболевания крови до установки диагноза;
• туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, миеломная болезнь;
• наркологические заболевания;
• психиатрические заболевания;
• психоанализ, все виды психотерапии и психодиагностики, курсовое психофармакологическое лечение;
• кардиохирургия;
• лечение сахарного диабета 1, 2 типа среднетяжелого течения;
• трансплантация органов и тканей;
• лечение иммунных заболеваний, в т.ч. СПИД;
• лечение системных заболеваний: коллагенозы, васкулиты, болезни суставов (ревматоидный артрит);
• нейрохирургия;
• эпилепсия;
• сахарный диабет 1, 2 типа;
• косметологические методы лечения;
• подготовка к протезированию, протезирование зубов, лечение парадонтоза, ортодонтия;
• проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности;
• лечение сексуальных расстройств и бесплодия;
• проведение профосмотров, профилактических прививок; мануальная терапия; нетрадиционные методы лечения.

Этот список может варьироваться в сторону уменьшения или увеличения, каждая страховая компания подходит к этому индивидуально. Иногда Вы не сможете, имея на руках полис ДМС, получить нужную Вам справку - например, на вождение, на оружие, для выезда за границу.

Нарколога в штате поликлиники тоже, как правило нет, поэтому для получения справки о том, что вы "не наркоман", все равно придется обращаться в наркодиспансер "по месту жительства".

Все это сильно забавляет, так как вроде бы ДМС должно помогать гражданам, не имеющим прописки, жить в Москве, а справку бери "по месту жительства". Выход здесь один - зарегистрироваться временно где-нибудь и попробовать получить такую справку "по месту временной регистрации".

По программам добровольного медицинского страхования в Москве работают несколько сотен лечебных учреждений. При этом все они по разному оснащены, и разобраться в том, к какой поликлинике прикрепляться, подчас достаточно сложно. В принципе разумно оценивать качество медицинского обслуживания по трем параметрам - оснащение, квалификация персонала и баланс цена/качество. Самостоятельно разобраться в таких вопросах сложно, поэтому приходится верить страховщику или доверить это страховому брокеру, который имеет больше информации, так как набор медучреждений с которыми работают страховые компании у каждой страховой компании очень разный.

Стандартная страховая программа включает в себя прикрепление к поликлинике, вызов врача на дом, скорую помощь и стоматологию. Зачастую можно застраховаться без стоматологии, скорой помощи и вызова врача на дом, однако всегда надо помнить, что речь идет о Вашем здоровье, особенно если у Вас нет полиса добровольного медицинского страхования. Многие страховщики предлагают страховые продукты, которые включают в себя, допустим, только стоматологию, или только скорую помощь. Надо сказать, что такой подход вполне оправдан - так как в том случае, если Вы прикрепляетесь к поликлинике, то и стоматология у Вас будет, как правило, в той же поликлинике. Между тем существуют специализированные медучреждения, ориентированные на оказание стоматологической помощи, в которых в силу их специализации уровень оказания услуг может быть выше, чем в стоматологическом отделении даже хорошей поликлиники.

Еще один интересный страховой продукт - это когда по страховке предоставляются услуги скорой помощи. Что хорошо? Во-первых, коммерческие службы скорой помощи гораздо лучше оснащены, в их распоряжении имеются как взрослые, так и детские реанимобили. Во-вторых, в дежурную бригаду коммерческой скорой помощи всегда входит три человека - водитель, врач и фельдшер. В-третьих, коммерческая скорая помощь быстрее к Вам приедет - несмотря на то, что таких служб в Москве не очень много, между ними всеми заключены соглашения о взаимодействии, и в каждом случае к Вам едет машина скорой помощи с той станции, которая к Вам ближе. В-четвертых, такая скорая помощь оптимальна при обслуживании за пределами МКАД - быстрее приедет, быстрее поможет. Правда, если место вызова далеко от базы, то сначала к Вам приедет местная "03" (ее Вам вызовет диспетчер коммерческой скорой), а уже потом коммерческая скорая, но даже и в этом случае Вы ощутимо выиграете по времени.

И, наконец, самое немаловажное - это то, куда Вы попадете при наличии показаний на госпитализацию. Обычная "Скорая" привезет Вас туда, куда ей ближе или лучше. Коммерческая "Скорая" постарается при наличии вариантов выбрать стационар получше.

А для того, чтобы у Вас не болела голова о том, куда Вас привезет "Скорая", лучше всего было бы застраховаться не только на оказание услуг скорой помощи, но и на, допустим, однократную экстренную госпитализацию в тот стационар, который Вы сами выберете. Это значит, что скорая в течение года будет к Вам ездить каждый раз, когда Вы ее вызовете, а при необходимости Вы сможете попасть в ту больницу, которую заранее выбрали (но только один раз).

Понятно, что далеко не всегда Вы сможете решить Ваши проблемы со здоровьем в поликлинике. Иногда приходится обращаться и в стационар. Здесь, можно сказать, и начинаются Ваши проблемы со страховкой, так как для единичных физических лиц, как правило, не предусматривается возможность застраховаться на услуги стационара. Связано это с тем, что, во-первых, лечение в стационаре гораздо дороже, и во-вторых, страховщик обоснованно опасается того, что к нему придут люди, которые, скрыв какие-то свои заболевания, потом полечатся в стационаре тысяч на десять долларов. Некоторые страховщики могут предложить Вам схему так называемого "депозита", то есть Вы отдаете страховщику определенную сумму (как правило, несколько тысяч долларов), а он гарантирует Вам оплату услуг по госпитализации в пределах внесенной Вами суммы. Если в течении оговоренного срока Вы не использовали полностью Ваш "депозит", то остаток Вам возвращается.

Если Вы плохо ориентируетесь в медицинских учреждениях г. Москвы, то попробуйте спросить о нем у страховщика. Конечно, страховщик не станет говорить, что какая-то из поликлиник "плохая" или "хорошая", однако представляя примерно сумму средств, которые вы готовы потратить на страховку, добросовестный страховщик постарается порекомендовать Вам лучший вариант. Но этот "лучший вариант" как правило будет то учреждение, которым владеет эта страховая компания или учреждение, которое дает страховой компании наибольшую прибыль (такое медучреждение всегда продвигается первым). Поэтому и в этом случае Вам лучше работать через нашу компанию.

Для того, чтобы застраховать своих сотрудников, Вам необходимо определиться, в какую страховую компанию обращаться. Сейчас на рынке добровольного медицинского страхования в Москве работает большое количество компаний. Все страховые компании предлагают более-менее сходный набор услуг, и основным фактором, влияющим на Ваш выбор, будет стоимость страховки и возможность прикрепиться к тому медучреждению, которое удобно расположено и отвечает Вашим трбованием. Также каждая страховая компания может разрабатывать, помимо полисов, включающих стандартный набор услуг, особенные виды полисов, учитывающие специальные потребности в медицинских услугах.

Чем нужно руководствоваться при выборе страховой компании? Здесь непросто давать Рекомендации, однако два момента наверное следует указать. Во-первых, желательно, чтобы спектр услуг, оказываемый страховой компанией, был как можно более широким, то есть чтобы у компании не было какого-либо преобладающего источника страховых взносов. Но лучшим вариантом при страховании сотрудников является заключение договора со страховым специализированным брокером. В этом случае Вы полностью перекладываете заботы по подбору медучреждения и подбору страховой компании на брокера. Самое главное, что это будет абсолютно бесплатно для Вас, так как страховой брокер получает комиссию от страховой компании. В отличии от страхового агента, который представляет интересы конкретной страховой компании, страховой брокер будет являться Вашим партнером и представлять Ваши интересы у страховых компаний. Конечно, можно возразить - зачем нужно лишнее бизнес-звено в виде брокера? Ответ прост: это звено (агент или брокер) присутствует всегда и комиссионные этого звена закладываются в страховку. Другой вопрос, что Вы можете просто не знать о его существовании. Всегда, даже если Вы сами напрямую обращаетесь в страховую компанию кто-то будет брать комиссию. Здесь не так много вариантов: либо сотрудник страховой компании, либо ваш сотрудник, либо настоящий страховой агент или страховой брокер. В первых двух случаях Вы не будете знать, о выплатах комиссионных за договор с Вашей компанией. Поэтому самый лучший способ это работа через страхового брокера, так как вы приобретаете надежного партнера, который будет представлять только Ваши интересы, а не интересы страховых компаний (как в ервых трех случаях).

Да, вы имеете право на бесплатную медицинскую помощь. Независимо от того есть ли у Вас полис ОМС и являетесь ли вы гражданином РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.Система обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантирует всем гражданам РФ независимо от пола, возраста, социального статуса и места проживания равные возможности в получении медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это программа обеспечивающая получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством.